Os contratos e as práticas adotadas pelos planos de saúde são constantemente levados aos tribunais brasileiros. Parte se deve ao fato de que a contratação, conquanto submetida aos regulamentos da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), seja privada, e os planos tentam manter as melhores condições possíveis em seu favor.

A competição de mercado, além da maturação de certas cláusulas e práticas do setor levam a que as questões se pacifiquem ao longo do tempo. Enquanto isso, muitas pessoas que necessitam do auxílio dos planos demandem no Poder Judiciário o que entendem ser o seu direito.

Nesse sentido, entendemos útil levantar assuntos já decididos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) , e que, portanto, estão de certa forma mais debatidos e que gozam de precedentes fortes o suficiente para influenciar juízes de primeira instância na análise de pleitos diversos.

Antes mesmo de indicar alguns dos temas, é válido situar o direito à saúde no Brasil. O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). O artigo 196 da Constituição brasileira assegura que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.

A Súmula 469 do STJ consolidou o entendimento de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530).

Isso é de extrema importância, dado que o CDC tem regras bastante protetivas e tendem a aumentar os direitos de clientes dos planos de saúde ao se desafiar cláusulas contratuais e práticas a eles relacionadas.

1. Limitação do valor do tratamento (Afastamento de limitações impostas pelos planos)

O STJ já definiu a questão da limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Recurso Especial nº 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI.

No julgamento do Recurso Especial nº 326.147, a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados.

Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.

Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento.

2. Reajustes

O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira Turma, ao julgar o Recurso Especial nº 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato.

Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, e posteriormente confirmada pelo Estatuto.

A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (REsp 1.106.557).

Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas.

Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê dobra de valores, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a rescisão.

3. Cobertura

A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde.

Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde (REsp nº 1.136.475).

O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. Conforme relatou o Ministro: “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”.

Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (REsp nº 1.106.789).

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”.

De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.

Em outro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002, relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco) realizados por um beneficiário (REsp nº 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma.

Em outro caso um segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice. Esse tipo de equiparação costuma ser afastada pelos tribunais.

4.Indenizações devidas pelos planos

Uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina também teve garantida pelo STJ indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta de cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas a reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual (REsp nº 1.096.560).

No caso, a segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. Diante da recusa da Unimed em cobrir o procedimento de enxerto fez com que a pessoa recorresse à Justiça.

A Terceira Turma ponderou, no julgamento, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhando o relator, ministro Sidnei Benetti. A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil.

Em outra decisão, a Turma condenou um plano de saúde a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que se submeteu a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas (REsp nº 1.072.308).

“A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy Andrighi. Pesou, ainda, contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital.

5. Direito de permanência no plano

O STJ negou o pedido de um ex-funcionário do Banco do Brasil que havia se demitido e, mesmo assim, ingressou com ação judicial para permanecer vinculado, juntamente com seus dependentes, ao plano coletivo de assistência à saúde (REsp nº 1.078.991).

O julgamento baseou-se em voto do ministro Massami Uyeda, relator do processo. De acordo com o ministro, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando era funcionário ativo do banco, somente está previsto para os casos em que o empregado é demitido ou exonerado sem justa causa.

Aplicando este entendimento, a Terceira Turma manteve a decisão que determinou à Cassi a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assumisse o pagamento da parcela patronal (REsp nº 820.379).

6. Considerações finais

É sempre bom lembrar que cada caso é singular e depende de apreciação pelo Poder Judiciário e da atuação do advogado do caso, mas ficam algumas hipóteses em que pacientes conseguiram o socorro frente ao impasse com a seguradora.

Flavio Sanches é advogado formado pelo Mackenzie e especialista em direito tributário pelo Instituto Brasileiro de Direito Tributário (IBDT) e Instituto Brasileiro de Estudos Tributários (IBET). Atua como advogado no escritório Veirano & Advogados Associados e colaborou voluntariamente com a coluna Direitos em Saúde entre agosto de 2010 e abril de 2011.